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Covid-19, Tamponi e Test Sierologici: Sono Attendibili?

Sull’attendibilità dei test sul coronavirus si è discusso tanto e si continua ancora a discutere. Si tratta di un argomento importante e delicato in quanto in base agli esiti di questi test vengono prese importanti decisioni sia sulla salute dei cittadini che politiche. Non dimentichiamo che il nostro Governo ha imposto una chiusura delle attività in base agli esiti positivi dei tamponi. Analizziamo separatamente tamponi e test sierologici.

I TAMPONI
L’8 maggio 2020 è stata pubblicata sul J. Med. Virol. la seguente ricerca (1):

Riassunto dell’articolo tradotto:
“Dall’inizio di questa epidemia di malattia causata dalla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus ‐ 2 (SARS ‐ CoV ‐ 2), la reazione a catena della trascrittasi inversa ‐ polimerasi (RT ‐ PCR) (ossia la tecnica utilizzata per i tamponi, ndt) è stata abitualmente utilizzata per confermare la diagnosi. Tuttavia, diversi autori hanno sottolineato le scarse prestazioni di questa tecnica, in particolare in termini di sensibilità (fonti A e B). Infatti, secondo alcuni autori, la sensibilità potrebbe arrivare al 38% (fonte C) (cioè, non meglio del caso). Ciò ha reso necessario trovare un test più sensibile, data la contagiosità della SARS ‐ CoV ‐ 2.

Fonte A
Liu R, Han H, Liu F et al. “Positive rate of RT-PCR detection of SARS-Cov-e infection in 4880 from one hospital in Wuhan, China, from Jan to Feb 2020”. Clin Chim Acta. 2020; 505: 172-175.

Fonte B
Xie J, Ding C, Li J et al. “Characteristic of patients with coronavirus disease (COVID-19) confirmed using an IgM-IgG antibody test” (Published online ahead of print April 24, 2020), L med Virol. 2020. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.100

Fonte C
Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. “Clinical features of COVID-19 in elderly patients: a comparison with young and middle-aged patients”. Published online ahead of print March 27, 2020. J Infect. 2020; 80(6): e14-e18.

Insomma, questo articolo ci dice che il test del tampone ha un’attendibilità appena del 38% e che auspica il ritrovamento di test migliori.

Diamo ora un’occhiata ad un altro studio (2) eseguito al Policlinico San Matteo di Pavia:

Questo studio confronta i risultati del tampone (RT-PCR) con quelli del test sierologico rapido VivaDiag.

Traduzione di una parte dello studio:
“Il test rapido 6 VivaDiag COVID-19 IgM/IgG ha rivelato una sensibilità molto scarsa (meno del 20%). Infatti, la maggior parte dei pazienti risultati positivi per COVID-19 mediante RT-PCR (cioè i tamponi, ndt) in tempo reale sarebbero stati identificati come negativi utilizzando solo il test sierologico rapido, portando a una diagnosi errata della malattia COVID-19 nella stragrande maggioranza dei pazienti. Sulla base dei nostri risultati, il test rapido VivaDiag COVID-19 IgM/IgG LFIA non è raccomandato per il triage di pazienti con sospetta COVID-19.”

Altro studio. (3)

Traduzione di una parte dello studio:
In primo luogo, poiché i metodi rRT-PCR (il tampone, ndt) di solito rilevano solo 2-3 di questi geni, hanno il vantaggio di una diagnosi rapida. Tuttavia, dato che le mutazioni si verificano frequentemente in SARS-CoV-2, la possibilità di falsi negativi nella diagnosi di COVID-19 può essere uno svantaggio dei metodi basati su rRT-PCR. Per superare questo inconveniente, può essere utile utilizzare contemporaneamente due o più kit diagnostici rRT-PCR che rilevano geni virali diversi. (…). Pertanto, quando c’è ambiguità nel valore Ct, come 34-36, il risultato può essere interpretato come falso negativo o falso positivo a seconda del valore di cut-off Ct.”

Questo studio parla anche dei test sierologici. Ecco cosa dice: “In primo luogo, COVID-19 può essere difficile da diagnosticare in una fase iniziale dell’infezione perché l’ospite richiede un certo periodo di tempo (5-14 giorni) per produrre anticorpi IgM e IgG contro il virus. In secondo luogo, poiché la convalida incrociata con altre infezioni virali, compresa l’influenza, non è stata completamente eseguita, potrebbe essere necessario utilizzarla in combinazione con altri test diagnostici molecolari. Pertanto, si raccomanda ai medici di non fare affidamento esclusivamente sul test sierologico per diagnosticare o escludere l’infezione da COVID-19. Si suggerisce di utilizzare il metodo diagnostico antigene-anticorpo (cioè il sierologico, ndt) complementare per rRT-PCR (cioè il tampone, ndt).

Insomma, questa ricerca afferma che il tampone può dare spesso falsi negativi a causa delle frequenti mutazioni del virus o falsi negativi e falsi positivi a seconda del valore di cut-off Ct (dettagli purtroppo molto tecnici non comprensibili per i non addetti ai lavori). Per quanto riguarda il test sierologico, afferma che se viene eseguito nella fase iniziale dell’infezione, ossia quando il malato è asintomatico, il test risulta negativo per carenza di anticorpi, ed in questa fase il malato può infettare altre persone. Gli autori consigliano pertanto di abbinare i due test nella speranza che almeno uno riesca a dare una diagnosi attendibile.

Un documento del CDC. (4)

A pagina 2 di questo documento leggiamo: “I risultati positivi sono indicativi di un’infezione attiva con 2019-nCov, ma non esclude l’infezione batterica o la coinfezione con altri virus. L’agente rilevato potrebbe non essere la causa precisa della malattia.”

In pratica in questo documento ufficiale della CDC americana, si afferma chiaramente che il test del tampone non è attendibile per una diagnosi esclusiva di una infezione da coronavirus.

Il kit Covid della CD Creative Diagnostic. (5)

L’azienda Cd Creative Diagnostic produce un kit per il rilevamento del virus Covid-19 ed afferma che:

Che, tradotto: “Questo prodotto è progettato per il rilevamento del 2019 Nuovo Coronavirus (2019-nCov). Il risultato del rilevamento di questo prodotto è solo per riferimento clinico e non deve essere utilizzato come unica prova per la diagnosi ed il trattamento clinico.”

E se lo dicono loro…

Un altro studio. (6)

Traduzione di una parte dello studio:
I campioni di lavaggio broncoalveolare hanno mostrato i tassi di positività più elevati (14 su 15; 93%), seguiti da espettorato (72 su 104; 72%), tamponi nasali (5 su 8; 63%), biopsia con pennello fibrobroncoscopio (6 su 13; 46%), tamponi faringei (126 su 398; 32%), e sangue (3 su 307; 1%). Nessuno dei 72 campioni di urina è risultato positivo.

Approfondimenti tecnici sui tamponi.

Dopo il prelievo, i virus presenti nel fluido biologico vengono purificati e trasformati da DNA a RNA e amplificati in modo da avere un numero consistente di virus. Una volta amplificato il virus, si deve capire di che tipo di virus si tratta. Ma come si fa a sapere se il virus trovato è proprio quello del Covid-19 e non di un altro comune coronavirus? Il Covid-19 ha delle parti di DNA proprie che sono specifiche, per cui si dovrebbe procedere ad un test specifico per il sequenziamento. Il problema è che può capitare che il virus sia mutato proprio nelle parti conservate per cui il tampone dà falsi negativi, oppure che quelle parti conservate o alcune simili siano presenti anche in altri virus ed in questo caso avremo dei falsi positivi. Per avere un test attendibile c’è bisogno di un riferimento attendibile definito Gold Standard che in questo caso è rappresentato appunto dal sequenziamento. Tale sequenziamento non è stato fatto all’inizio dell’epidemia, per cui non sappiamo in questi mesi quante volte il virus è mutato. Insomma, sono stati commessi dei gravi errori in fase iniziale dell’epidemia che stiamo pagando ora.

IL TEST SIEROLOGICO (7)
Iniziamo a dire che i test sierologici non sono test diagnostici e non sostituiscono i tamponi. Servono a determinare se siamo stati a contatto con il virus, quindi se abbiamo sviluppato anticorpi. Costano dai 5 agli 11 euro. Ne esistono due modalità:

  • Test in laboratorio
  • Test rapido

Il test effettuato in laboratorio è più attendibile e serve un normale prelievo di sangue ed il risultato si ottiene dopo alcuni giorni. Per quello rapido è sufficiente una goccia di sangue pungendo un dito, il risultato si ottiene in circa 15 minuti, ma è meno attendibile di quello fatto in laboratorio. Il test sierologico misura la presenza di anticorpi anti-covid: le IgM, che sono le prime a formarsi, e le IgG, che si formano successivamente. Pertanto, il rilevamento di IgM ci dice che la persona si è infettata di recente, mentre il rilevamento di IgG ci dice che l’infezione è avvenuta tempo addietro e che la persona potrebbe essere già immune.

Se ci interessa capire l’attendibilità o meno di questo test, dobbiamo ricordare che nel caso del Covid-19, la persona infetta impiega 7-9 giorni per formare le prime IgM, per cui se viene effettuato prima di una settimana, il test risulterà un falso negativo. Se invece ho solo le IgM, sono sicuramente ancora infettivo. Perciò per essere sicuri il test dovrebbe essere ripetuto dopo dieci giorni. Le IgG si formano dopo 15 giorni, ma un test positivo alle IgG non mi dice se il soggetto si è infettato 15 giorni prima o 50 giorni prima. Perciò dopo un sierologico positivo alle IgG dovrei fare un tampone di conferma. Che macello, vero? A complicare la faccenda sappiamo che circa l’80% degl’infetti è asintomatico e, come se non bastasse, un quarto degli infetti sviluppa prima le IgG e poi le IgM. Non è strano, dal momento che esistono tanti tipi para-influenzali di coronavirus, per cui il corpo in un certo senso si ricorda di quel passato contatto, per cui vengono fuori le IgG. Insomma, qualunque cosa venga fuori, non possiamo essere certi di nulla.

Ma non finisce qui: nella prima fase della malattia, il virus si localizza nella zona oro-faringea, successivamente si trasferisce nei polmoni, per cui se fai il tampone quando il virus si trova nei polmoni, verrà fuori un falso negativo. Insomma, se non lo avete capito, dare patente di immunità ad una persona che ha il test sierologico negativo è una grossa fesseria. Si può dire che è negativo solo se, dopo aver fatto il test sierologico risultato negativo, ha fatto anche tre tamponi e sono tutti negativi. Quello che ha le IgM positive è infettivo, ma quello che ha solo le IgG dove lo collochiamo? E quello negativo al test sierologico non ha mai incontrato il virus o lo sta incubando?

IL PROBLEMA DEI TEST SIEROLOGICI QUALITATIVI (8)
Molti di questi test provengono dalla Cina e purtroppo c’è stato un primo caso negativo che ha portato all’attenzione la loro inaffidabilità. Infatti, in Spagna, uno di questi kit ha prodotto circa un 70% di risultati falsi negativi, costringendo il governo spagnolo a chiedere spiegazioni a quello cinese che, in tutta risposta, ha posto un blocco all’esportazione di tutti i materiali e i dispositivi impiegabili nella gestione della malattia COVID-19, in attesa che ricevano la certificazione da parte dell’ente regolatorio cinese. Un altro problema dei test qualitativi è la soggettività nel rilievo della positività: la lettura delle bande per le IgG o le IgM è soggettiva, perché spesso tali bande sono di lieve entità e di difficile interpretazione.

I TEST SIEROLOGICI QUANTITATIVI (9)
I test che cercano gli anticorpi (in commercio ce ne sono decine) hanno tassi di precisione molto diversi tra di loro e pochi di questi sono in realtà abbastanza affidabili. Questi esami spesso vengono testati su un numero limitato di persone quando invece, per conoscerne la reale efficacia, dovrebbero essere sperimentati su un numero di soggetti più elevato. Per verificarne l’accuratezza, i kit dovrebbero essere testati su gruppi di persone numerose, centinaia di soggetti che si sono ammalati e altrettanti che non sono stati colpiti dal virus, ha spiegato a Nature Peter Collignon, medico e microbiologo di laboratorio presso la Australian National University di Canberra. Ma finora, la maggior parte delle valutazioni dei test ha coinvolto solo alcune decine di individui e gli scienziati manifestano dei dubbi sull’affidabilità, soprattutto per quanto riguarda il numero di falsi positivi che producono e che potrebbero gonfiare le stime del tasso di infezione.

FALSI POSITIVI E FALSI NEGATIVI
In media un test identifica correttamente il 90% delle persone che sono state infettate (sensibilità) e identifica in modo corretto il 95% di persone che non sono state infettate (specificità). Se il test è poco sensibile si hanno tanti falsi negativi. Se il test è poco specifico si hanno tanti falsi positivi. Con sensibilità al 90%, su 100 persone positive al test, 10 saranno falsi negativi. Con specificità al 95%, su 100 malati, 95 avranno davvero il Covid, gli altri saranno falsi positivi.

L’ACCURATEZZA DEI TEST
I risultati dei test cambiano in base alle stime di prevalenza dell’infezione, ma anche in base alla qualità dei test. Tra i vari test in commercio la sensibilità (che misura quante persone sono state infettate) varia dall’87% al 93% mentre la specificità (le persone che non sono state infettate) varia dal 95% al 100%. A oggi sono disponibili tre tipi di test sierologici: due «quantitativi» da laboratorio con due tipologie di metodo diverse (in chemiluminescenza e in EIA, cioè enzimatico) e uno «qualitativo» ad immunocromatografia, definibile «rapido» (con tempi di risposta di circa 15 minuti). I test rapidi hanno una minore precisione. Nella fase attuale dell’epidemia utilizzare solo questi test comporterebbe un problema importante: la diagnosi non rileverebbe un’infezione nelle sue fasi iniziali e la prima settimana spesso è quella in cui le persone rilasciano il virus nella massima concentrazione.

IL TEST MOLECOLARE SULLA SALIVA (10)
Il suo funzionamento è simile a quello di un test di gravidanza: la saliva scorre sulla lastrina in appositi canaletti (letti capillari) ed a causa di una reazione immunochimica con le sostanze in essi contenute, si formano delle bande visibili ad occhio nudo. Se si forma una sola banda, il risultato è negativo: il soggetto non è infetto. Se invece se ne formano due, il test è positivo: il soggetto è infetto da SARS-CoV-2 e dovrà sottoporsi al tampone e ad ulteriori esami per meglio definire il suo quadro clinico. Questo test non misura gli anticorpi, ma misura direttamente la presenza o meno del Coronavirus, proprio come fa anche il tampone. Rispetto a quest’ultimo, non permette però di calcolare anche la carica virale (cioè “quanto virus è presente”): può solo dire se c’è oppure no. Il test salivare non può sostituire il tampone, ma ha il vantaggio di identificare gli asintomatici e si presta bene per effettuare screening veloci di massa. Il risultato si ottiene infatti in 3-6 minuti.

CONCLUSIONI
Solo i tamponi o solo i sierologici pare proprio che non siano né sufficienti né attendibili; una strada migliore potrebbe essere il test sulla saliva come screening veloce, purché sia seguito dai tamponi. Se state pensando che in tutta questa baraonda di test non del tutto affidabili siamo messi maluccio… concordo con voi.

Fonti:
(1) PubMed – Should RT-PCR be considered a gold standard in the diagnosis of COVID-19?
(2) PubMed – Performance of VivaDiag COVID-19 IgM/IgG Rapid Test is inadequate for diagnosis of COVID-19 in acute patients referring to emergency room department
(3) Ncbi.Nlm.Nih.Gov – Interpreting the COVID-19 Test Results: a Guide for Physiatrists
(4) Fda.Gov – CDC 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Real-Time RT-PCR Diagnostic Panel
(5) Creative-Diagnostics.Com – SARS-CoV-2 Coronavirus Multiplex RT-qPCR Kit
(6) JamaNetwork.Com – Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens
(7) NextQuotidiano.It – Il grande business dei test sierologici (e le verità che non vi raccontano)
(8) OsservatorioMalattieRare.It – COVID-19, i test sierologici sono affidabili per la diagnosi?
(9) Corriere.it – Coronavirus, quanto sono davvero accurati i test sierologici?
(10) MicrobiologiaItalia.It – Test salivare per Covid-19: l’innovazione dell’Università dell’Insubria

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